西顿健康计划静脉曲张转诊覆盖指南

Seton Health Plan

报道指南

静脉曲张转诊

Policy:

1)西顿健康计划(SHP)将审查医疗援助计划(MAP)患者转介静脉曲张评估.

2)初级保健医生将向SHP提交静脉曲张评估请求，并包括支持文件(如.e. 采取的保守措施、体检结果及相关检测结果).

3)如果满足以下标准，SHP将批准Austin Radiology Associates (ARA)的评估访问:

> 试用3个月后，无明显症状改善 AND

> 客观并发症-引起临床显著功能损害的症状，表现为下列一项或多项: AND

• Leg pain
• Leg fatigue
• Leg edema

> 下肢超声到RIO DVT OR

> 下列并发症或复发症状中的一种或多种:

• 皮肤被侵蚀后的静脉曲张出血
• 皮肤溃疡周围有大的浅表静脉曲张
• 持续性或复发性静脉淤积性溃疡

4) ARA的初步评估授权将包括以下内容:

> 99241 — Consult x 2

> 93970 — Duplex Doppler

5)如果ARA确定需要进行干预，他们将联系SHP以获得授权. Procedure codes for EVLT will depend on patient’s condition and may include the following codes: 36478; 37799; 37765; 37766; 36470; 36471; 36479